We waarderen uw interesse in onze zorg. Om uw inschrijving zo eenvoudig mogelijk te maken, hebben we een korte vragenlijst. Vul alstublieft de onderstaande gegevens in voor uzelf en eventuele gezinsleden.

Graag ontvangen wij tevens het patiëntendossier van uw huidige tandarts. In verband met de privacywetgeving zult u deze gegevens zelf moeten opvragen. U kunt dit dossier mailen naar info@tandenrijkzutphenzuid.nl.  Houdt u er rekening mee dat u pas officieel bent ingeschreven wanneer wij uw inschrijving hebben bevestigd. Het kan ongeveer 4 weken duren, voordat de informatie verwerkt is en u een afspraak kunt krijgen.

Wij hechten veel waarde aan de bescherming van uw privacy. Daarom willen wij u geruststellen dat de ingevulde informatie in dit formulier niet online wordt opgeslagen. Uw gegevens worden veilig verstuurd naar onze praktijk, waar ze vertrouwelijk worden behandeld.